事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000C6ECFE2150E44
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分心電図モニターは外れており、担当看護師が患者確認すると入浴中であり、モニター画面に入浴中の付箋を貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022DFD22E7FC1DE4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPF療法3日目でフルオロウラシル注1000mg20mLを42ml/hでPICCから持続点滴している患者。5:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F23D18F5327CC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047184A9C87B977A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にアセリオ投与のある方であったが、薬剤の準備をし忘れた。 4時や6時の点滴にはワークシートに赤で〇をつけ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E9E93B9F4DB42F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション治療後、HCU入室時血圧88/55、心拍数56。意識レベル清明。血圧再検し、81/51。主治医に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073DD5A15E4660DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日分の内服をケースに入れて本人に渡し自己管理中の患者さんであった。4月10日血圧が高値なため泌尿器科より降圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086D07CBB6B8F9FE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝9時分の抗菌薬の実施を忘れてしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C194093BE445F4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日でインスリン指示が切れていたが、夜勤勤務であった当事者は該当患者の指示書の確認を怠った。そのため日勤が主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FA48302A5EF9AC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6月18日日中にリハビリテーションのため、リハビリテーション室へ患者が降りていた。リハビリテーション室では心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0914F6FF450BF337
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。糖尿病の既往歴あり。 食事開始前(食前)に薬の服用指示あり。服用せずに内服してしまった...