事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
261件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00446CE8366711C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/12に眠前薬がカンデサルタンからイミダプリルに変更という指示が出た。その指示受けはされていたものの、日勤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FEA4A7191062E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3／18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3／19日朝ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020C1D0C2B6688C7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、ＦｉＯ２を増減していく指示があったが、ＢＩＰＡＰモードとＣＰＡＰモードによ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02664A2E22891F60
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際に持参した薬剤に患者の夫の薬剤（アズレン・グルタミン散）が含まれていることに気づかず持参薬鑑別を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03113312494A4F71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／６造影ＣＴ検査のため、朝６時から経管栄養を中止していたが、もともと使用していたインスリンの定期注射を中止す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032ED4FDD37FD7D1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【初期研修医】術後、病棟帰室のため手術用ベッドから病棟用ベッドへの移動を8名で実施。点滴チューブ、モニター、ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033EFDF860EEFA98
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンテベートローションを調剤すべき所、アンテベート軟膏を調剤した。監査にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0387DF56EB14969F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎炎治療中の患者。 6／4の朝の点滴取り揃え作業の際に、シベクトロ200mgに対し生食溶解液キット100ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF3D46B52E97D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／25 8：00患者はアンブロキソール1錠を内服していなかった。9：30看護師が、朝食後薬のアンブロキソール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E2A2039610E126
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔導入後に静脈路を追加確保使用とした際に確保後に針を捨てようとしたところ、介助の看護師に針刺しをした。
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