事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
196件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026066B45498E601
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のＣＶポートから６０ｍｌ／ｈで投与している患者。９時−２１時の１２時間投与の指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374B214C51B027B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03862D3346B585EB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時半に指示コメントにて昼からインスリン投与中止オーダーが出ていたが、指示の変更に気づかずに昼食前インスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BBE3D79A24F9A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性創傷に対して、PICOの装着をしている患者。 創傷は縮小傾向であり、医師記録に『サイズ縮小を検討』と記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D18D373CB9C669
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蘇生後脳症・慢性呼吸不全・誤嚥性肺炎のため入院している12歳の女児。土曜勤務者より申し送りをもらい、14時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089414EA07F805DC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス COVID対応仕様
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B90327B9FEBCAD4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/4の当直帯に処方されたツロブテロールテープ2mgの処方を誤ってビソノープ2mgで調剤してしまった。休日の調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C00942B42E970D2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 8/6〜8/10昼まで
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DEA369FC2EA862
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時リマプロストアルファデクス錠5μgと間違えてベラプロストNa錠20μgを取りそろえ鑑査者２人も気づかず調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1215E96FB6330A2A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休憩交替の申し送り時に看護師Aが担当している患者2名の申し送りを受けた。配薬がある患者Bとシャワー浴準備が必要...
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