事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F627C82C3621A0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/21 バスキャスのナートが両方外れていたため、腎待機医師に再度固定していただいた。その際、A病棟よりナート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049D7C750F18ABA3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル3で対応してる患者に対し与薬ケースに1日分の内服を配薬しようとした際に、朝食後の内服薬(セレコッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA7DA5E51DF0C4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て オキシログ3000
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068B7ACCBCBF9F7E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は時間外に入院し、当直医はアムロジピンとテルミサルタンを1週間処方した。翌日、看護師は主治医へ報告し主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8F64440F218912
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌にて手術。術後4日目の患者に朝の投薬を忘れた。すべての患者の薬を投薬したつもりであった。投薬後のダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDDE319446C8DE3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14深夜帯で朝食後薬配薬の際、デノタスチュアブルの内服忘れがあった。翌日深夜帯看護師が残数が多いことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAA39C7C61B4227
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々本人はオキノーム内服の際少量の水に溶いて内服していた。ADL低下傾眠傾向でありNSが内服準備投与介助が必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A81E12757DF6C8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回抗生物質の点滴を実施している患者様。朝6時に点滴があったが確認を怠り実施することなく日勤帯へ。日勤の担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12947102B75C9EB0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の右前腕内側に点滴静脈注射が行なわれていたが、確認した1時間後に訪室したところ、滴下不良となっており、刺入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B6E8F019D225EE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬