事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3A3149700FF10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091BA651CC896B38
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
R−ベンダムスチン療法中、リツキシマブ投与前にソル・コーテフ投与があったが投与し忘れリツキシマブを投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098A7B7E98367249
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋に5%ブドウ糖液250mlにトポテシン100mg1V混合と記載されていた。しかし、生食2ポート100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F979FC67A409BCA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方のうち、プレドニゾロン2.5mgのところ、プレドニゾロン5mgを取りそろえてしまい、監査でも気づかずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186BED4D8B6C3E49
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019/11/19 味覚障害/舌痛症に対してノイロビタンを処方したが、調剤薬局でノイロトロピンを出した。12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B276F81CAC3FEF6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ベッド上仰臥位で下肢筋力増強訓練の自主トレーニングを指導していたところ、患者より左肩関節痛の訴え有り。両上肢を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2025CC530D9C259C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・化学療法中、100/hで滴下指示のものを200/hで滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B4EC2B5418C9A4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020/01/16に患者より返却があった際、残薬数が多かったため、担当CRCは返却時確認できていなかった。治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37666C89C293DFE8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 患者がCブロックの看護師より基本スケジュールを手渡され、中央処置室に持参されたのを看護師が直接患者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D394AF24BBFD068
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左正中よりドセタキセル投与中、ドリップアイのアラームあり。刺入部に発赤や腫脹、痛みがないが点滴落下せず。逆血も...