事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5B980C4F422C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析歴15年目の患者。アンギオ後より左鼠径部血種認め10月22日より透析時使用の抗凝固薬コアヒビター使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130E22199A1C4BBB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に胸腔鏡の手術を受けた患者。前日から持参薬再開指示、当日は院内処方開始指示があった。（当日朝の内服与薬は夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C87F4162179DF82
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分頃、院内ラウンドで病棟に訪問した。職員と話している時にセントラルモニタの緊急アラームが鳴り、VT（1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2365D09996B9CD6F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師より、1/31分のタクロリムスが分包されていないと指摘を受けた。 29日に照合、分包しサインはあるが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24256EFCC94CD9BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理の患者、飲み忘れ等なく内服継続することできていた。10月31日の夜勤にて、眠前のラウンド時に翌日（1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE8DA7875429252
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術の際の麻酔の準備中に内頚静脈に挿入するマルチルーメンカテーテルキットと肺動脈カテーテルの準備をする。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ACB75F014D6162B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は整形外科手術後の疼痛があり、指示の解熱鎮痛薬のアセリオを投与することとなった。輸液を準備した看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF6697FE534F3A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合L錠100mg 4.5錠 毎食後 7日分で処方されていた。1回1.5錠の内服なので1錠を21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5199938B37D858BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑肝散１包分２の処方（１回０．５包）がでたため調剤者が分包を行った。通常であれば処方箋のバーコードを読ませシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H546161B143AD63E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／14の16：00に「2／15〜内服中止」の指示がでていた。日勤の看護師が指示を受けたが、その旨を内服薬の伝...
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