事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB26E78E4D2261B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／6 胆管炎のため、緊急でERBD施行となった。患者の意識はしっかりされており、理解力も良好。検査開始時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28411255510250DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部内視鏡検査を受ける病棟患者が内視鏡センターに到着した。検査室に入れるように依頼され（依頼した看護師は医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29549A1BF70EA078
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査のため患者を移送中にバッテリー残量不足のアラームが鳴り、充電コードを検査室に届ける。 検査中に電源が切れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DEE124920FD592E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆管ガイドワイヤー破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A0BDA6540244254
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＤ準備時、ＡＮsが準備してある薬品を使用せず、薬品棚より生食５００ｍｌを準備するところをラクテックを準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAFC64D7EF16A3F3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは検査時、サイレース1mlを生食19mlで希釈し、医師指示にて患者へ10mlを三方活栓より注入した。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD07D89DABD4A0719
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査の患者で出棟後内視鏡室でドルミカムのアンプルを検査室の看護師に持参し容器に入れていたがダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5DC24059E3B5A25
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前医の尿管スプリントカテーテルにガイドワイヤー通しスプリントカテーテルのみ抜去、ガイドワイヤーをペアンで固定。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4BFF6122C586029
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緑内障の既往有り、CF・注腸実施の患者。受け持ち看護師がCFオーダー上のコメントが緑内障（＋）で使用薬剤がグル...
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