事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18BE195666CF7145
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢５５、修正４２週３日、体重２２０６ｇ。左乳び胸あり、胸腔穿刺後絶食中の患者。１７時のフェノバールを投与し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2AE6E73371D3B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１４時よりレスピアの初回投与の指示があり、点滴薬の準備をしてもらい２人で確認して実施。 しばらくして、タイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF03DD2C6C267B0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用開始し1.5時間経過後に回路の温度が上がらなかったため、釜の交換・温度ケーブルの交換を行うが変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAAD0426C45CB82
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬（ホスリボン）を与薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33BA781E42089DF5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時にフロセミド静脈内注射の指示があったが、失念していた。他メンバーの指摘にて発覚し、１時間遅れで実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3410EF4C2F14FA5F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロスタンディンの点滴指示の確認不足。勤務始めにプロスタンディンを投与開始することとなった。当事者が指示受けし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496FE224430E69BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器のヒーターがついていることに約１時間気づかず、児の体温が上昇した。肌着を解放し、経過観察することとなった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C044765A2C71CE3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬を２人で重複して開封してしまったが、投与前に気付いたため過量投与にはならなかった。
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