事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
134件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011188E939789630
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CBEDBFDF0F853C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はAVR＋CABG＋PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A63AF51C7A669C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出しをしていた。医師に器械を渡すため準備をしていると、「Ｈａｓｓｏｎ Ｃｏｎｅ ８ｍｍ Ｘｉ」とい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F04AA6C167890
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術当日、手術室に患者のお迎えに行った際に、心電図モニターを装着したところ、電池が入っていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BA1056BCCF90E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医に指示されて手術台をリモコンで操作するときに「台を下して」と指示されたが、「左を下して」と聞き間違えて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B029499B1BAC8B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下肝切除術（区域切除術）の器械出しについた。上級医から術野で血管処理に使用するためフレックスセブンの替刃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0AB65B616103AF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術後リユースのシグネチャーレンチがメーヨ台上に無く、Nsがレンチについて担当Drに確認するも「知らない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7FC665A0665E57
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子１０本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B03D29C4DFE0BFC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科術中管理に観血的動脈血圧測定が予定されていたが、術直前の時点で手術室でＡラインが準備されていなかった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2491A4BA7FFB9A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の名前が女性っぽく、体格も小さく、体重も軽いため女性と誤認。 しっかり電子カルテ等で確認しないまま、挿管の...
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