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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1478D0E9FD474A9A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプを装着したままCTを撮影してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D4E8213494BA60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP治療中の患者がインスリンポン プとトランスミッタを装着したままレントゲンを2回撮影、9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE6FE850EFD1844
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP患者であるが、インスリンポン プ、トランスミッタはとりつけたままレントゲンを撮影。2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D6985AE34CC64FF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
冠動脈CT撮影予定。前処置を終え、撮影を始めようとしたら装置不具合で撮影ができなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F03D203703FC99D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
嚥下造影検査の画像が画像変換機の電源が入っていなかったため、検査画像が取り込めなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5109818885DBEB97
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リブレProセンサーを貼布している患者が整形外科依頼で両肩関節の撮影(患側は左)に来た。何もつけていないとのこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C655008C5A36DE0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者の前の患者情報をRISから、モダリティー端末に送信した。しかし、この検査ではモダリティー端末への送信は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64386F74BCBF271D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査時に、CT室に備え付けの酸素用シリコンチューブを使用して検査を施行した。 CT検査終了後、寝台を引き出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E1E6BB1C0BD103B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線技師より、整形外来にて電話連絡があった。肘関節レントゲン撮影し整形外来へ向かった患者さんのレントゲン画像...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA94EB0FABF3F8DFD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓CTをプロトコール通り進めていたが、造影前の位置scan時に機器がフリーズした、担当医と相談し、一度機器を...