事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E0C2FBF1A367FBD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後の迎え準備のため小児用スストレッチャーを使用しようとしたところ、小児用アンビューバックが置きっぱなしにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39DA1F4A22987F8D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの氏名が「○ズ○」が正しいが「○ス○」と入力されていた。入力したスタッフに、名前の読み方を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E40DDDDD0956752
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／25午後に該当患者のCT検査出しに、受け持ち看護師Aと医師が出棟した。その間部屋の前を通った時に、NPPV...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AC2647956BABC3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月23‐24日にかけて夜間帯で当該患者を受け持った。体外式ペースメーカーが留置されており、機械には次回電池交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AC7A9AA41D959FE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟定数クーパーの紛失 元々病棟のクーパーの定数は2本であった。 病棟の借用医療器具の管理方法として使用前は日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F972FBA996DFE0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は生後0日目である。22時の授乳後、コット内の隅に未使用と思われる血糖測定時に使用するワンタッチペンランセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C866B99FAAAD685
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／27抜鈎器の定数（定数５）を確認していた看護師から、定数に対して２本足りないこと報告を受けた。定数確認表を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE85C452DB1F8643
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆管炎、敗血症性ショックあり、入室時からNHF装着していた。NHFは他看護師に準備してもらったが、入室時加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEEF16795E163F6E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
溢水・うっ血性心不全にて入院中の患者。 ICUに入室されたいたが、夜間帯に病棟患者の状態変化から急遽ICU退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8A3A1A81F2F73D4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
L2圧迫骨折で保存療法で入院中の患者。患者の食後のインスリン投与のために血糖測定システムを開くと、血糖測定リス...
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