事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
382件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC19401E9F1A0C601
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後イレウスでイレウス管挿入中の患者。薬剤投与後２時間クランプしており一度電源を切っていた。クランプ解除し再設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6002E46471017916
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸気側のバクテリアフィルターが接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA97E2B659B238E26
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後、体温測定を開始し、深部静脈血栓症予防装置の右足左足のポンプオンスイッチを押した。エアブランケット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF150D078A00FE72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月26日1時頃、自身の受け持ち患者でない当該患者のサチュレーションが外れてしまっていたため訪室。 サチュレー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3074BA6247E8AA3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／3午後にTKA実施。その際前日と同じ器械を使用したが、前日にナビゲーションの器械に挿入するディスポの滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE8DA7875429252
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術の際の麻酔の準備中に内頚静脈に挿入するマルチルーメンカテーテルキットと肺動脈カテーテルの準備をする。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C8CE67C78D728F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者であり、検温の際電極が外れているのを発見し、再装着した。セントラルモニターで履歴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB6D577280E8BD44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
S状結腸癌にてFOLFOX実施中の患者 １４：０８分頃本人よりナースコールがあり訪室、本人がルートを手で折り曲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F947542F3D1D4D7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中にV圧上昇警報がなる。V側の穿刺部位を確認し、針先調整している時に血液回路の患者接続部と針が外れ出血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF929CB6DB035CDA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TC＋Bvの患者。PTX前のグラニセトロンをドリップアイの設定を液量100mlで流速200ml／時間で設定する...
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