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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C819E67C6CD27F1
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CPA蘇生後。意識障害、右上肢麻痺あり。腸管壊死にて手術施行し術後10日目の患者。ルート自己抜去予防のため左上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70E414FDCDB077D2
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
作業療法でリハビリ介入。患者はJCS IIの台で四肢の自動運動乏しい。右前腕部に点滴、不動手袋があるのを確認。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FFACF6333E5B34C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14:40頃リハビリ終了後、ベッド上背臥位へ戻った後、患者に咳嗽があり「痰を出す」と訴えあり。患者は不動手袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B906DBFB9B5EEAF
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
認知低下にて、ミトン装着中であった。リハビリの為、ミトン外していた。理学療法士と看護師で車椅子からベットに移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7BFDF0F71567E13
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9:20からリハビリ介入。患者が点滴棒を支持し、リハビリ室に移動した。机上課題を実施中、床へ流血しているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CCCFB97A789C47B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開中し気管カニューレ留置中の患児にリハビリテーションのため理学療法士は病室で父親と共に座位練習を実施して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59E4C933E92D9ED8
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2020年2月10日に上行大動脈仮性瘤で入院し、2月26日に上行大動脈人工血管置換術を施行した患者。術中に仮性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEFD38602516BA
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。9時20分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H847757E2ECFC54DC
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左右に不動手袋を付け、NGチューブの上にマスクを着けた状態で風船バレーを行っていた際、左右上肢でマスク越しにN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA085282FC7A0B439
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素投与中の患者に対してリ平行棒内歩行訓練を実施していた。 介助者は当方とリハビリ助手が実施。患者の歩行状態は...