事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5B980C4F422C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析歴15年目の患者。アンギオ後より左鼠径部血種認め10月22日より透析時使用の抗凝固薬コアヒビター使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130E22199A1C4BBB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に胸腔鏡の手術を受けた患者。前日から持参薬再開指示、当日は院内処方開始指示があった。（当日朝の内服与薬は夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2365D09996B9CD6F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師より、1/31分のタクロリムスが分包されていないと指摘を受けた。 29日に照合、分包しサインはあるが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24256EFCC94CD9BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理の患者、飲み忘れ等なく内服継続することできていた。10月31日の夜勤にて、眠前のラウンド時に翌日（1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D7C453A197D188
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で輸血（PC）が追加となり準備した際、ポララミンではなくブチルスコポラミンのアンプルが準備されているのに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF6697FE534F3A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合L錠100mg 4.5錠 毎食後 7日分で処方されていた。1回1.5錠の内服なので1錠を21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5199938B37D858BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑肝散１包分２の処方（１回０．５包）がでたため調剤者が分包を行った。通常であれば処方箋のバーコードを読ませシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H546161B143AD63E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／14の16：00に「2／15〜内服中止」の指示がでていた。日勤の看護師が指示を受けたが、その旨を内服薬の伝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D3DC566EB95891
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃・十二指腸潰瘍による貧血で入院している患者。内服C管理。10月31日、便からクロストリジウムが排出されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF293BC6C8C504C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エプクルーサとレベトールを外来（院内）処方予定の患者さんの予約受診日が変更されたが、薬剤部に連絡がなく、変更前...
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