事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C235A2DD624BD51
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
56歳、男性。TAR+OSG術後の患者。 本日退院であり、処方の確認をすると「ビソノテープが余っているがどうし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5090B1E5E654572F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14日勤リーダーであった当事者は、対象患者がバンコマイシン(水剤)を内服しているのを確認し、受け持ち看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE367735A086094C5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示簿ではヴェノグロブリン2.5g2Vと記載してあったが、オーダーはヴェノグロブリン5g2Vとなっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77E981C89A372098
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を吐き出してしまい内服困難のためネオドパストン内服薬から点滴に切り替わった患者。パトランプが立ち、12:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF3A054E3EBB07E3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与インスリン
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75357A75FE75CA97
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9A0AFBD1B2BFEFB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与 自己管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B010ACEDD5BFCD7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与 BOXセット間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51B0F396777BF818
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステインDS50% 0.6g 分3で調剤すべきところ0.75g 分3の予製製剤を計数調剤し、患児に交付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF963A4212FDBDDE3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/15 10:00頃 放射線室にて造影CT検査後。輸液指示があったが指示を見逃して点滴をせず帰宅させてしま...