事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ACB75F014D6162B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は整形外科手術後の疼痛があり、指示の解熱鎮痛薬のアセリオを投与することとなった。輸液を準備した看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24256EFCC94CD9BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理の患者、飲み忘れ等なく内服継続することできていた。10月31日の夜勤にて、眠前のラウンド時に翌日（1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3F63372BC352449
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/25午後に薬剤師より、フロセミドが100mg/分1朝で内服になっていると指摘あり。循環器医師から、フロセミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D7C453A197D188
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で輸血（PC）が追加となり準備した際、ポララミンではなくブチルスコポラミンのアンプルが準備されているのに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA153F15CE120947
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時指示のセネースを準備しようとしていた。指示をサイレースだと思いこみ、サイレースを準備、ダブルチッェクをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF293BC6C8C504C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エプクルーサとレベトールを外来（院内）処方予定の患者さんの予約受診日が変更されたが、薬剤部に連絡がなく、変更前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE8DA7875429252
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術の際の麻酔の準備中に内頚静脈に挿入するマルチルーメンカテーテルキットと肺動脈カテーテルの準備をする。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98DCE6BF4B5AC5D6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は午前中外出していたため13時よりエルネオパNF1号輸液 1000mLを開始。 日勤より引き継ぎをし18：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF6697FE534F3A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合L錠100mg 4.5錠 毎食後 7日分で処方されていた。1回1.5錠の内服なので1錠を21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2365D09996B9CD6F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師より、1/31分のタクロリムスが分包されていないと指摘を受けた。 29日に照合、分包しサインはあるが、...
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