事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED8BFB0C8963C8D9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニューロタンを調剤すべきところ、テルミサルタンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68C700C8FBBE5D27
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リクシアナの60mgを調剤しなければならなかったが、規格違いの30mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H864446DBD66DF8A2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者氏名を間違えて印字した薬包が病棟に届けてしまい、看護師の指摘により発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2234EC2A83D9CC36
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルナクリン錠84T取るところをかアデホス錠84Tを調剤してしまった。検薬の先生が気付いてくださり、患者に渡る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD82DD8058DBE2B2A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14〜15にかけて在庫調整のため錠剤棚を確認していたところ、期限切れの錠剤((1)12/14:レグナイト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E0F8C6CC9146DA9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤混注後の監査において、調整後の輸液はユニパックに入れて払い出すことになっているが、輸液のみで払い出してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF1C8C1FBFE6BAC2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の前投薬 アロキシ点滴静注を払い出すべきところ、アセリオ静注液1000mgを調剤し、病棟に払い出した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A555EDBF7DCE1A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急臨時注射箋の取り揃えの際に、アービタックス100mgを4V取り揃えるところ、アバスチン100mgを4V取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56B9F6ED32E2F74
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児のオルベスコ50マイクロgインヘラー112を調剤すべきところ、メプチンエアーを取ってしまい検薬の際に気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FD0B7C9DB752148
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウルティブロを調剤すべきところオンブレスを調剤した。 調剤監査によって同職種者のよって発見。未然に防げた。