事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80000FAC6D1A5641
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定時、体重計から透析支援システムへ測定結果が反映されず、手入力で設定した際、風袋を引かずに入力してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2FB43807E9FE178
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該患者の血液透析の返血を行っていた。当該患者に返血時、オキサロール２．５μｇを１Ａ投与する指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H057935CD1F6D1B3D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で 3回／週 、血液透析施行中。返血時にパーサビブ2．5ｍｇ投与する事になっていて、コンソールで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA040A252BEBF91B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤（ローヘパ）の投与に関して、指示内容は初期投与：１０００単位、持続投与：０単位／時間であるのに対し、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3D11408E851DEDF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時に看護師と回路のダブルチェックを行い、そのときAチャンバー内の液面が半分くらいであることを確認し、問題な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7656005A5BD7B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡治療中にマウスピースを強く噛みしめ、付けていた歯のセラミックスが外れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA8B565E930DD7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前点検で透析器の不一致が発覚。PES‐15Gアルファecoを準備すべきところをFB‐150EGecoで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10FDAEDCA306A068
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当する透析器の隣のベッドを清掃中に該当機器の下に水滴が落ちているのを発見。見た目ではどこから液漏れがおきてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8B6776BD8F86D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機で透析を開始する際に、血流量を上げておらず、血流量80ｍｌ／分で透析を開始していた。1時間後、別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B40A8B1E824DCCE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液透析室で3時間透析、透析開始時、キドミン200m追加となりリーダーが準備。 開始時タイマーセットは55分後...
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