事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C2042DDAF31128
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院において、MEセンターが点検作業書に則り医療機器の点検を実施している。 しかし、１１／１８（月）、保育器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9D04AC019F477F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示と呼吸器の設定が異なっていることに気がつかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E933A44AA2D5F41
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出生後、新生児感染症疑いとして抗生剤治療のため入院した児。ミルクの増量にともなって点滴流量の減量があり、医師の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818C2BB5CC0DAD21
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路がおそらく体動に伴って外れており、バイタル変化で気付かれ用手換気で対応した後に呼吸器を再装着した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3410EF4C2F14FA5F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロスタンディンの点滴指示の確認不足。勤務始めにプロスタンディンを投与開始することとなった。当事者が指示受けし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9DFDFB88850D59A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後呼吸障害のため手術室にて気管内挿管し、ＮＩＣＵ入室となった。入室時に呼吸器を立ち上げると加温加湿器のセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAAD0426C45CB82
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬（ホスリボン）を与薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA19C4B671677967
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75820479F96DCCD6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は慢性肺疾患に伴う二次性肺高血圧で、人工呼吸器、NO投与装置を使用中であった。5月17日12時にINOボン...
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