事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7016987B5D75E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりＬ−Ｔチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E58F49ECF0E05
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カニューレから、酸素投与中の患者。酸素４Ｌ／分をリザーバーマスクにて、加湿無しで約３０分間酸素を投与した。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3074BA6247E8AA3B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／3午後にTKA実施。その際前日と同じ器械を使用したが、前日にナビゲーションの器械に挿入するディスポの滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D8BBEC48E1CCED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不適切な使用 使用電源が上限を超えブレーカーが落ちた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4290F0566A77A076
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11月9日の1時5分他看護師との前日との指示の読み合わせの際にNIVモードがNPPV用のモードであることが分か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55BA80C0773D8916
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/4患者の在宅物品が物流から納品された。物品の数と内容を確認し、10/7の外来受診時に手渡した。その後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587E1302EE98C5F4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植皮術の外回りについていた時、手術が開始し落ち着いた段階で記録を開始しようと思い、ガイアを立ち上げた。患者を選...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6E06A164C6637C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時半に医師がNPPVの設定をおこない、装着した。装着時に再度設定内容や加温加湿の温度の確認をおこなった。7時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6002E46471017916
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸気側のバクテリアフィルターが接続されていなかった。
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