事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E47B39ED32864D5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間緊急検査があり吸引ボトルが一杯であった。9時開始の治療があったが片付けから業務を開始した。予定治療の使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0514F5842F4F25
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servo i の始業点検時にフローセンサー異常が発生した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D993A3165616536
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を組み立て準備をした際に、始業点検で呼気カセット圧センサー異常が表示された。呼気カセットのメンブラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE78191C9BF68DD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早期直腸癌にて外来集学的がん治療センターで術後補助療法としてＸＥＬＯＸ治療中の患者。レジメンに沿って点滴治療中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0E34C9B06DD962C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・硬膜外チュービングとバルンジェクターの規格が違ったため接続できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC67A55719CDC6C2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術の吸引ポットの並べ順を間違えたため中央配管の吸引が閉塞してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE48BB3D3C4D12A8C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・予定入院の患者であった。気管挿管の可能性があり、人工呼吸器はサーボｉを使用する予定であった。 ・入室前に、主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5D7C9E0B31C5865
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿器の電源を入れ忘れた。 当日が回路交換日であり、呼吸器離脱していたため看護師側で回路交換を...
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