事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7FC665A0665E57
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子１０本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABC1361909AD6F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／15 9：00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品（縫合セットの本数を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC31A890243074F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴実施のため口腔内持続吸引を一時中断していた。ベッドに戻った際に、持続吸引を再開していなかった。約1時間後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D4E8213494BA60
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP治療中の患者がインスリンポン プとトランスミッタを装着したままレントゲンを２回撮影、９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2A2E7C46319113
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、クベース収容後よりＯ２：１．５Ｌ／ｍｉｎを口元吹き流しで開始していた。病棟入院時主治医へ確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE6FE850EFD1844
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP患者であるが、インスリンポン プ、トランスミッタはとりつけたままレントゲンを撮影。２回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C1EE05A8CEC922
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日手術終了後に麻酔機のソーダライムを交換したが、装着方向が逆であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E25CCE0C17B86AB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯看護師が、15時43分から心電図がセントラルモニターに反映されていないことを発見し、子機を確認したところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36034F4CBC6E2E31
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科脊椎手術の外回り看護師を担当していた手術開始時電気メスのコードを電気メス本体に接続した。主科医師から電気...
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