事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0383F8A162A085C4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B36B810D4DE14B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科から右手熱傷にて転入。心筋梗塞既往にて循環器内科からロスバスタチンを処方されていた。右手が熱傷のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09277C032A420627
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 深夜ＢＯＸ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10CBF33B3AFFDE6A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎（無気肺）、線維筋痛症、せん妄で入院中の患者。 ２月１８日１８時３０分頃当事者（１）が、食事介助を行った際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142C255B748E0A4A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の１２時よりカリウム製材入りの点滴本体１０００ｍｌを輸液ポンプ使用し４２ｍｌ／ｈで投与していた。０時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1939CBF1B1B8E432
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベニジピン塩酸塩錠４ｍｇ２錠／分１（朝食後）内服中の患者。２／４医師より血圧低値の為、ベニジピン塩酸塩錠４ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEA84AB368C9E4D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にてシリンジポンプでスロンノンを投与している患者。主管としてソルアセトＦ輸液５００ｍｌを２４時間で２０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F49AB51B661ACA1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左橋梗塞で入院中の患者。内服は朝・昼・夕食前後に内服しており、自宅退院に向けて、１２／３１より内服は１日自己管...
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