事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03628E0CCF4C997D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／3 夕方の栄養後より本ルート（ソリタT2：500ml＋ネオフィリン250mg：5ml）が37ml／ｈ→30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA909836389D72B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師より、リマプロストアルファデクス錠と、リリカＯＤ錠の残薬数が合わないため、処方箋を確認すると、１月７日朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA4477C59B83812
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎にて入院中の患者。通常であれば朝食後薬（バイアスピリン１錠、ロスバスタチン１錠、ベンズブロマロン１錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F09862AED65C169
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月18日夕食後内服薬の残数を確認するとマグミット330mgを毎食後に1回1錠飲むところを2錠飲んでいた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBA9D7DACBB0C1F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン２．６ｍｌ／時が持続で投与されている患者であり、２月２２日の午前中に２．０ｍｌ／時に減量する指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133FCB253DC9F798
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日救急病棟から一般病棟へ転入した患者。転入後内服ベッドサイド管理のため床頭台へ内服薬を設置し患者へ内服レベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EAED6E31AA384
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時から翌7時まで貯留のエクストラニール腹膜透析液は1.5Lであるが、指示で1L貯留し、残りは破棄となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8324534AC082C3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は配薬時に、薬箱に球形吸着炭細粒分包1回2包と記載してあった。処方箋には6ｇ3×と記載されていた。食い違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2042CD3D9E1076D9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緩和ケアチームが介入している患者で、夜間の入眠確保不良のため１／２０日勤帯で不眠不穏時(1)ハロペリドール１Ａ...
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