事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
214件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002FB3B1DC3E0531
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011188E939789630
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012C54E76CF0CA1A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昨日病室を変わったため、病棟のパートも変更（BチームからAチーム）となった。担当看護師はAチームの患者1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025152C8369DF76F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032D9ABF32CFBAAE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は看護師管理中であったが内服カートに持参薬がセットされておらず、夕食後分を飲み忘れる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0587EDCAA586889D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 落ちてた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060FDE58021AA7BA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月１８日朝から再開の薬がセットされているか確認するため、 １０時頃配薬カートの引き出しをテーブルの上に取り出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066989409BE71BB4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019.11.1 午後14時、タゾピペ投与予定であったが、同時刻に該当患者にCV挿入になり挿入後に投与するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D86D763C25C913
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TIP療法2コース目2日目から朝食後イメンドカプセル80mgの処方があった。1月10日の同日に日勤帯で担当して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07826C79FE3C43FA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
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