事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DC5D8ABBCE2C5A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベストロンは使用期限があるため母へ確認を行った所、「もう一つあるんですけどどうしたらいいですか。」と質問あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E5D5A533C00DF42
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンの交換をしたいと看護師Aから申し出があり、訪床した。Aが薬剤交換をし、私がダブルチェックをして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E113CA6A9B8874A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時持参薬を配薬カートにセットした際、グルファスト錠も用法に従い食直前薬ケースにセットした。 担当医の指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4288EF2E17DABD76
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧高値であり、ニフェジピンの内服が3日前から開始された。簡易懸濁を用い経鼻胃管から投与していたが、e−ラーニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D34A3A4F7103053
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体部癌に対し切除術を施行した患者、術後1日目。 ドレーン検体のAMYの値が高かったため、ガベキサートメシル酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7EDE297DA12AC2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/7にポート造設した患者。前日までは末梢より補液行っていたが、11/9より高カロリー輸液のオーダーありポー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95D111A65A5ABB81
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖7検の患者。食前に血糖測定し、看護師2名で指示簿を確認する。スケールに基づいて処置実施した。食後2時間後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA52EEE615919674B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aはヴェノグロブリン静注の投与が初めてであったため投与方法をリーダー看護師と確認し、投与開始するが本体止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB41C394DECE32A24
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い 胃管からの注入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3CB9D82BA804171
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月13日21時のクレキサン投与時に、患者から「昨日、背中に打ってもらったから背中に打ってほしい。」との訴え...