事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04355C751438A8B1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後当日、準夜帯に子癇予防のため、マグセント注投与の指示が出た。マグセント注10mg100ml、50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1181FF69A0DC3115
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より夕食後に朝の薬を内服したと報告あり。本人も今まで間違えて内服したことがないため、なぜ間違えて飲んだのか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260719DF521B55CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から6時までの投与の点滴はフィジオ140 500mlの指示であったが、誤って6時から12時に投与予定のソル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3711E3A4162BA212
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10退院であり、当日の担当看護師と1/8に出ていた退院指示を見て退院後の点眼薬をダブルチェックした。退院指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA6D506536ACAD0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70BB8E8F7914D54C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分のネブライザー吸入にパルミコートとメプチン指示があったが、パルミコートの使用を忘れてメプチンと生食で吸入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A9D3F14003D193A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い 等張電解質 ラベルの有無
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E00A40F95D064EA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月19日午後10時半ごろ外来薬物療法センターで調製した抗がん剤の鑑査を行っていた。パクリタキセル105mg+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E50EFD87F853964
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:00に生食500ml・12:00にビーフリード500mlの投与予定であったが、朝の点滴作成時、定時カートに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3175FE0098D9B88
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左視床出血で本日保存目的のため救命センターに入室した患者。意識レベルクリアだが右上下肢の麻痺がある。 来院時よ...