事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B57C7D0692487
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後に隣の同姓患者の内服薬を間違えて配薬し、リボバス5mg1錠、セレジスト5mg1錠、メチコバール500μg1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F8EDD0F4095E65
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じBチームで同姓の患者(1)と患者(2)。2名とも夕食後にスインプロイク0.2mg1錠を処方されており看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D93653D80C2B235
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱性けいれんで来院し、問題なく帰宅方針となっていた対象患者に対して、別の患者に投与予定であったセフトリアキソン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D65D948AC0D4DC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
欠食時内服しない薬を透明なビニール袋に入れ患者ラベルを貼って患者に返した。しかし、誤って別の患者の患者ラベルを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36D8DF4FDE4D1CF6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬時、内服ケースを確認すると、配薬ケースの中の名前札が違っている事に気付いた。2名の患者の名前が間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3734396F12B42A21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞後のリハビリ目的で入院中の患者。前医で誤嚥性肺炎の経緯あり、意識レベル低下あり。経鼻胃管挿入中。内服薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H543DF272F44BF0AA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬配薬時、他患者の内服薬(タケキャブ20mg1錠、ニフェジピンCR錠20mg2錠、ドキサゾシン錠1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55FDA70628B61626
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年12月13日、ナースセンター内でリーダー看護師より口頭にて患者Aの点滴(5%ブドウ糖液500ML)の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59DCA2579F236871
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室すると患者家族から「点滴に他患者の点滴シールが貼られている」と報告を受け、確認すると他患者の点滴シールがつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A3E21FEED8D44A0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い 他の患者の屯用薬を渡した