事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7254C3ADFBB027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2AE6E73371D3B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１４時よりレスピアの初回投与の指示があり、点滴薬の準備をしてもらい２人で確認して実施。 しばらくして、タイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231082B6572F2798
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F53EEC2E322DFAD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時の点滴更新の際、3ml/hの指示コメントは把握していたが、点滴は2ml/hでオーダーされていたため、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67502C74A131A7A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BA白ラインにソルデム1輸液が10ml/hで投与中であったが、ハイカリックRF輸液30ml/hに変更の指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8805C74C519BEACB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ 口頭指示の記載17：06 確認はいつしたのか
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3E36869627FE359
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム３A 1000ｍｌ 80/ｈで滴下するところ、滴下速度間違え40/ｈで実施していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7299EC30C61FE67
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC594C064BFE3DE38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼緑内障に対して手術当日の患者。出棟1時間前からマンニットールの投与指示あり。14時から手術予定であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8317EF26657BC19
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消灯時病室で看護師がシリンジポンプの残量を確認した時前回の確認時から輸液の減りが少ないため疑問に思って注入量を...
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