事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0972C7047B8F4D08
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A4A16427BD8622
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／14 14：00看護師Aは１日配薬を実施する際に、朝食後分のスインプロク錠０．２ｍｇ１錠と酸化マグネシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B593EE3A989044C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポート挿入術実施中、追加の麻酔として１％キシロカイン５mlを開封すべきところを、１％キシロカイン10mlを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB12E88245653B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で内服チェック中。翌朝の確認をしたところ、ジャディアンス10ｍｇと処方箋・電子カルテで確認するが実際は25...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E13E00D75FD4E0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児が誤ってベッドサイドの配薬袋を落とした際に、夕食後薬のカロナールが誤って朝食後薬のところに入っていた。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50BDCDDAE6A95EC6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時、ゾシン３．３７５ｇ、８０ｍｌの指示があった。薬局からは、ゾシン４．５ｇ生理食塩水１００ｍｌキットが上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H524DF51BCF8B6B96
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020/6/14 11時半昼食後の内服薬を確認したところ、プレドニゾロン1ｍｇ4錠内服がプレドニン5ｍｇ4錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H618C9AF617536562
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月24日朝分の内服薬セットに入院処方分のビソプロロール0．625mg：2錠と持参薬処方分のビソプロロール0．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659256614CCCD613
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／16 20時にゾシン4．5g100mlのオーダーがもともと入っていた。しかし4／16 17時ごろにゾシン2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DC5704D4B64D5CE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜定期内服に合わせるため、２３日看護師昼食時間帯に２人で患者対応しているなかで、作業中断しながら２４日朝食後...
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