事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1360095F644CE3AD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤明け看護師に、ノボリンR注フレックスペンに汎用ラベルは貼り付けてあるが、期限の記入がなかったと報告あり。印...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE8C01EFDD3BDC7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左尿管癌で入院していた患者。既往に糖尿病があり、主治医からの指示で朝・夕の血糖測定と夕食前にトレシーバ3単位皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B4EC2B5418C9A4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020/01/16に患者より返却があった際、残薬数が多かったため、担当CRCは返却時確認できていなかった。治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D572BDA362395DE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロング担当看護師は毒薬内服後の処理方法を確認しておらず、保管していることを把握していなかった。 ナースステーシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47ED13424D34A7F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時前にルート挿入し、ドリップアイを使用し点滴を開始した。4番目のアロキシ投与(100ml/hで設定)に2時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57358FB1EF373C0C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝患者にインスリンを投与し、使用後のインスリンを片付け忘れてしまった。私は夜勤明けでそのまま退勤してしまい、お...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H586E53F81CB79AD2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブストラル200マイクロg錠が破損しているのを発見 2/6 11:30患者が背部の疼痛が増強し、レスキューア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6299D8F214EC0F62
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症で電解質補正を行っている患者であり、12月13日まではメイン補液内にKCL10mEq/10mlを混注し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65EEA235AEC99B58
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
盲腸癌の手術前精査のために入院していた患者。1/1より内視鏡検査施行のためクロピドグレル内服を中止しており、今...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D52589D4B712E0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の部屋の片づけ:輸液