事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EF5C863E4678CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週一回起床時服用薬であるボナロン経口ゼリーが朝食後の指示でオーダーされていた。（処方せん上のコメントには「毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A68690FB9F54E05
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM科より「ヒューマログ注ミリオペン」の処方あり。点滴オーダーにて毎食前７単位皮下注の指示にて数日投与行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152B2ED42ECB6EB5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に看護師よりインスリン製剤の返品があった。調剤室への返品の際、使用済のものを返却していた。ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1736E21E4D2355AD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院からの継続処方をする際に、診療情報提供書にはベンザリン５ｍｇ２錠／寝る前と記載されていたが、継続処方は２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H186DF45C38B0C209
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・２ヶ月前に外来で予約された肺炎球菌ワクチンが病棟に払い出され実施された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C2BA300D820A07
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射調剤中に０時−１２時、１２時−０時のラベルまたは処方せんを交差させてしまった可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H366A5E984BEF29C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を実施した。トフラニール1錠1×夕食後で鑑別して病棟へ払い出した。その後、病棟看護師から間違ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B45CBD84CBA139C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２はガザイバを調製する際に抗癌剤を混合する輸液ボトルにスパイクアダプタ（抗癌剤投与専用ルートと接続する器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448DBBE57248472A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0FF60C6C3502EB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤の５−ＦＵを輸液に混合調製する際に、別の患者で投与前に中止となった５−ＦＵ入りの輸液があった。希釈する輸...
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