事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6B51388D4FAC04
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のマグミット錠330mgが3T分3で処方のところ、2T分2でカートに詰め鑑査でもスルーして6Fに上がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B60D09DF86B9912
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F655D94EDF09589
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トルリシティ皮下注を含む薬剤の指示があり薬剤師が調剤・監査をして病棟へ払い出したところ、トルリシティ皮下注が注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H196C2CE595B01621
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から、カロナール錠1回2錠10回分の処方があった。20錠必要なところを10錠で払い出しており看護師から連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE56BD2875EF4F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中、ネオシネジンを予測より多く使用することになり、急遽、自分でネオシネジンをシリンジに入れることになった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H311D47B202B44DF7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパストン25mg4A+生食60mlの指示で、生食100mlから40ml抜いてドパストン4Aを詰めるところを、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43A96A044AD9ACA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時に取りそろえた数量に不足があり、患者より数の不測の訴えがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AF6697FE534F3A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合L錠100mg 4.5錠 毎食後 7日分で処方されていた。1回1.5錠の内服なので1錠を21...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52C7E1A8C7F21A02
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
(外用剤数量間違え) 12月16日(月)17時50分、本人より12月12日(木)処方の外用薬剤の数量が足りない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54CA06C1CC84D646
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者に“ザイティガ錠250mg4錠/分1朝食後2時間7日分”の処方あり。 当事者(1)は8錠/1シートの当...