事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036C6F6D5F272F93
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:36 主治医よりウルソデオキシコール酸錠50mgの緊急処方の指示が出る。16:43 当事者1の看護師が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06189917D9071A62
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕にサーフロー留置中、ソルアセトD+ノルニチカミンの点滴65ml/Hの速度で滴下していた。14時の検温の時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD3F0807A3634B9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/23(月)10時搬送時の返品で、患者の返品が手書き処方せんにてベルソムラ錠10mg1錠の記載、薬品もベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D40B6622B8B9202
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113AF5DDD143B56B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
AM6時のラウンドの際に4時-10時のKN3号の血管外漏出を発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AEC1E0E42782AE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入力間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D8E906B0C37B52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前のチェックリストにセンノシドを内服しているかチェック項目があり患者はブロチゾラムを内服していたが間違いをし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B711B741D3F3A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は悪性リンパ腫で血液内科入院中であった。同時に発見された前立腺癌に対する放射線治療のため12/23当科初診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28450CD02C06DE73
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻脈に対してアデホス0.5Aの静注の指示が出たため看護師1にて8時38分に静注を行った。医師が静注するために来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2984A25B8290EE95
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より22時指示のアセリオ静注液が上がってきていないとの連絡を受けた。処方箋を探したが発見されなかった。当日...