事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0008B35BCF9D98FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて2/13緊急入院した患者。2/14に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03638624DBC610F7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血糖測定のため訪室。患者より「昨日の夜の薬を飲めていなかった。飲もうと思ってそのまま眠ってしまった。」と発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E2F27DB9AB6F03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル2−1で水薬と散薬を内服していた児。水薬のみ4/14分からの続き薬が家族に渡っておらず、4/14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0701C9704771D423
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日20時30分まで外出しており、帰院時に翌日昼分まで内服薬をセットしたが、寝前薬のバラクルードをセットし忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07804C1F188BE9C5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時15分頃、経鼻胃管から患者に処方されている内服薬を投与しようと薬を準備したところ、耐性乳酸菌10%1gの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091BA651CC896B38
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
R−ベンダムスチン療法中、リツキシマブ投与前にソル・コーテフ投与があったが投与し忘れリツキシマブを投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2CE3EAEAD927B4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
シングルニードルにて人工透析を施行した際に、抗凝固剤(ローヘパ)の初期投与をし忘れた。脱血をしている間に血液回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D785F1EEE9E8251
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/27の13時に退院される際、退院処方のラコール400ml14日分が入っているかどうかを確認せず患者を退院さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8D1DF439ACDB9A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参の持ち込み麻薬レスキュー使用のオキシコドン5mg21錠 10mg 21錠を退院時に本人に渡し忘れてたことを...