事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07746FD90564DFC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088784B05123683A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１８日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2491A4BA7FFB9A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の名前が女性っぽく、体格も小さく、体重も軽いため女性と誤認。 しっかり電子カルテ等で確認しないまま、挿管の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BFA00096DEE52A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨人工骨頭置換術の手術中に42mmのアウターヘッドを開けるべきところ、確認はしたのだが口頭で指示したものと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15239E67E718F05C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室出棟時に、小児用酸素マスクを持参せず成人用お手術室に持参してしまった。手術終了し迎えに行った際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157E14E67D8BAB7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィルターの未装着
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E47B39ED32864D5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間緊急検査があり吸引ボトルが一杯であった。9時開始の治療があったが片付けから業務を開始した。予定治療の使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F798E03F85CB7EB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SAHにて入院中の患者。 持続点滴は輸液ポンプを使用し管理していた。 夜勤業務が始まったため、患者の部屋へ行き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3939D158A9FCF5BC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用するため電源を入れたらエラー3が表示されたため別の輸液ポンプと交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H504985ACB1515181
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴患者に酸素ボンベを準備し、酸素ボンベとチューブをつないだ状態で入浴介助を行った。 入浴中、痰の増量などはな...
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