事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014417557BF727DE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0AB65B616103AF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術後リユースのシグネチャーレンチがメーヨ台上に無く、Nsがレンチについて担当Drに確認するも「知らない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FC665A0665E57
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はヘルニア鉗子10本入りを単品で出した。コンテナの器械カウントはしていたが、ヘルニア鉗子のカウントをする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABC1361909AD6F6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/15 9:00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品(縫合セットの本数を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC31A890243074F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴実施のため口腔内持続吸引を一時中断していた。ベッドに戻った際に、持続吸引を再開していなかった。約1時間後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191538CFFEADE7C5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A看護師が転入手続きを実施した際にバイタルサイン測定と心電図モニター装着を実施していた。その後、B、C看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D4E8213494BA60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP治療中の患者がインスリンポン プとトランスミッタを装着したままレントゲンを2回撮影、9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2A2E7C46319113
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、クベース収容後よりO2:1.5L/minを口元吹き流しで開始していた。病棟入院時主治医へ確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE6FE850EFD1844
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP患者であるが、インスリンポン プ、トランスミッタはとりつけたままレントゲンを撮影。2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28E9F04C2A3E9A64
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
veliaの初期設定が異なっていた