事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002FB3B1DC3E0531
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BC2744320222D6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月19日13時頃、キャッチセンサーにて訪室。1週間カート管理で内服管理中の患者のカートを確認すると昼食分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C54E76CF0CA1A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日病室を変わったため、病棟のパートも変更(BチームからAチーム)となった。担当看護師はAチームの患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CE1CB6D55EC31B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032D9ABF32CFBAAE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は看護師管理中であったが内服カートに持参薬がセットされておらず、夕食後分を飲み忘れる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03638624DBC610F7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血糖測定のため訪室。患者より「昨日の夜の薬を飲めていなかった。飲もうと思ってそのまま眠ってしまった。」と発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0383F8A162A085C4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B36B810D4DE14B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科から右手熱傷にて転入。心筋梗塞既往にて循環器内科からロスバスタチンを処方されていた。右手が熱傷のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B57C7D0692487
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後に隣の同姓患者の内服薬を間違えて配薬し、リボバス5mg1錠、セレジスト5mg1錠、メチコバール500μg1...