事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155F30370244844A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左心低形成症候群で術後の患児。３月３０日強力ネオミノファーゲンシーＰを日中投与指示があったが、血圧低値で処置が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2AE6E73371D3B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１４時よりレスピアの初回投与の指示があり、点滴薬の準備をしてもらい２人で確認して実施。 しばらくして、タイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E50280A90373410
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２６ ０時にメロペネム投与があることに気がつかず、投与するのを忘れてしまった。次勤務の看護師が未投与である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H216F88E469A409B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ｂは夜勤勤務帯の７時にアルギニン３００ｍｌのうち１００ｍｌを投与する予定であった。看護師Ｂはアルギニン３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278EAACE704F00CF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の８時５０分頃部屋番看護師より６時の抗生剤が残っていると報告を受け投与忘れに気がつく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8A074195CE9454
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時４０分、６時に交換した投与速度指示４２ｍｌ／ｈのエルネオパＮＦ２号１０００ｍｌが残５００ｍｌになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA6B364CCD7245A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静をかけるのに３種類の薬剤（生食１００ｍｌ＋セレネース８Ａ 生食１００ｍｌ＋レペタン４Ａ 生食１００ｍｌ＋ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33BA781E42089DF5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時にフロセミド静脈内注射の指示があったが、失念していた。他メンバーの指摘にて発覚し、１時間遅れで実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3410EF4C2F14FA5F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロスタンディンの点滴指示の確認不足。勤務始めにプロスタンディンを投与開始することとなった。当事者が指示受けし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE0EF597D96A13E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・９時のラシックスがあることを気がつかず投与し忘れた。
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