事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0783D8D7C8DDFC52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮膣部腫瘍切除術施行時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与していた。処置後に点滴の流量調整をすることを忘れ、帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091BA651CC896B38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ−ベンダムスチン療法中、リツキシマブ投与前にソル・コーテフ投与があったが投与し忘れリツキシマブを投与してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B7B52C5A892760
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主科より、14時分のグリセレブとスルバシリンのオーダーがあるのを確認したが、病棟には薬剤が届いていなかった。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB4A42263267027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：００病室訪室し、ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌが残４００ｍｌ程度あること、時間通り投与できていることを確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBA9D7DACBB0C1F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン２．６ｍｌ／時が持続で投与されている患者であり、２月２２日の午前中に２．０ｍｌ／時に減量する指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D25B44A4932BEE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日に挿管患者入院され、モニター上ＶＴ様波形出現。指示のキシロカイン２％ ２．５ｃｃ ＩＶの指示があり、病棟内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142C255B748E0A4A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の１２時よりカリウム製材入りの点滴本体１０００ｍｌを輸液ポンプ使用し４２ｍｌ／ｈで投与していた。０時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEA84AB368C9E4D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にてシリンジポンプでスロンノンを投与している患者。主管としてソルアセトＦ輸液５００ｍｌを２４時間で２０ｍ...
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