事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1360095F644CE3AD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤明け看護師に、ノボリンR注フレックスペンに汎用ラベルは貼り付けてあるが、期限の記入がなかったと報告あり。印...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C41841A815724A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型糖尿病で血糖コントロール目的に入院している患者。インスリン強化療法中であり眠前にヒューマリンN注カートを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6299D8F214EC0F62
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症で電解質補正を行っている患者であり、12月13日まではメイン補液内にKCL10mEq/10mlを混注し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8063BBA81C486CA5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝硬変に伴なう食道静脈瘤で3/22 0:30〜入院そ薬局が居なかったため病棟のストックからミキシングをして患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96CDA5B393EBEC3B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/15 午前中会計から点滴の実施入力を依頼され、当事者が実施していない患者様の点滴を実施入力をした。 その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2884FCC6D58A19B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻)フェンタニル注射薬のデータ番号と出力した注射ラベルのデータ番号が違っていたが、認証してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8FC9BE850307C38
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査後に点滴をして帰宅予定だったが、カルテの点滴実施がされてなく、外来看護師のカルテに「検査のみにて帰宅する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD32CBF8CD51018F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月3日、日勤帯で当該患者を受け持っていた。昼食前の血糖測定を行い、スケール指示に従いノボリンRを準備しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAE4C952F87F384F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
金庫管理薬が注射カートに乗って返却された