事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B4EC2B5418C9A4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020/01/16に患者より返却があった際、残薬数が多かったため、担当CRCは返却時確認できていなかった。治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D572BDA362395DE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロング担当看護師は毒薬内服後の処理方法を確認しておらず、保管していることを把握していなかった。 ナースステーシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3234CB9B9413E995
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・薬剤を分包機にて一包化する際に、異物が混入してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4746737E5E266A8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期内服していた薬が退院処方では、レニベース10mg1T→5mg2T、コニールがジェネリックに変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65EEA235AEC99B58
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
盲腸癌の手術前精査のために入院していた患者。1/1より内視鏡検査施行のためクロピドグレル内服を中止しており、今...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E120966200CF3E6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に預かりした持参薬を患者へ返した際に、別の患者の薬が持参薬の中に混ざっていたがそれに気がつかずに渡した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74736EF9ED153948
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟してきた患者で、薬を口から出すことがあるが、ゼリー類の中にいれて介助していたと情報提供あり。懸濁、とろみを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA8D9F368C86DF0C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬をしている患者。朝の内服カップを下げようと訪室すると、まだ朝の内服薬を内服されておらず、足元に内服カッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF36DF520E517E17E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬報告を入力する際、患者氏名とカルテ上の入院患者の氏名を確認し、入力を行った。その後、鑑査者が鑑査を行う際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCDFF02070003E30
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参麻薬管理