事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5B980C4F422C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析歴15年目の患者。アンギオ後より左鼠径部血種認め10月22日より透析時使用の抗凝固薬コアヒビター使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D7C453A197D188
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で輸血（PC）が追加となり準備した際、ポララミンではなくブチルスコポラミンのアンプルが準備されているのに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF6697FE534F3A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合L錠100mg 4.5錠 毎食後 7日分で処方されていた。1回1.5錠の内服なので1錠を21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5199938B37D858BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑肝散１包分２の処方（１回０．５包）がでたため調剤者が分包を行った。通常であれば処方箋のバーコードを読ませシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF293BC6C8C504C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エプクルーサとレベトールを外来（院内）処方予定の患者さんの予約受診日が変更されたが、薬剤部に連絡がなく、変更前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA8D2040C3BD6738
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/17ロキソプロフェン、レバミピド3錠1×朝食後の処方を疑義照会なしにそのまま調剤、鑑査通り患者の元へ。病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB68AD54EFBE16ABD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コアヒビター注射用150mg＋5％グルコース15mLをミキシング前に、ラベルと用意した薬剤をWチェックした。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3F63372BC352449
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/25午後に薬剤師より、フロセミドが100mg/分1朝で内服になっていると指摘あり。循環器医師から、フロセミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA153F15CE120947
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時指示のセネースを準備しようとしていた。指示をサイレースだと思いこみ、サイレースを準備、ダブルチッェクをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDC6267EA122AB3C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルベジロール(2.5)5錠分2で、84錠と42の半錠が必要なところ42錠と42の半錠で送った。看護師に連絡を...
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