事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027D7CC802B4135D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサザイディス5mg3錠とベンザリン錠5mg3錠を調剤しなければいけないところをジプレキサザイディス5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F81E95A8C538EE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
DM患者の調剤でボグリボース調剤するところ、誤ってミチグリニドを調剤。検薬で他の薬剤師に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EF5C863E4678CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
週一回起床時服用薬であるボナロン経口ゼリーが朝食後の指示でオーダーされていた。(処方せん上のコメントには「毎週...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6B51388D4FAC04
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のマグミット錠330mgが3T分3で処方のところ、2T分2でカートに詰め鑑査でもスルーして6Fに上がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE61AAF3BCD6D30
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドメックスローションを調剤するところ、誤ってリンデロンVGローションの取り間違え調剤し、同職種者により調剤監...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD3F0807A3634B9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/23(月)10時搬送時の返品で、患者の返品が手書き処方せんにてベルソムラ錠10mg1錠の記載、薬品もベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7E7CD9D6F3CEBB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパミン200mgオーダーがあり、以前はカタボンLowであったが後発品となりドパミン200mgへ変わっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2FA5143F409B78
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方調剤時、最終鑑査の際パンテチン散20%が一包化の配薬カートに組まれていないことに気がつかず病棟に送付。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F655D94EDF09589
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トルリシティ皮下注を含む薬剤の指示があり薬剤師が調剤・監査をして病棟へ払い出したところ、トルリシティ皮下注が注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1055BC3C90E50072
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
再調剤を実施した際、ロキソニン、レバミピド錠のうちロキソニンは続行でレバミピド錠は中止だった。薬剤師は2種類と...