事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D0D3D423DD50A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日手術予定の患者。カルテにて薬歴確認行っていたところ、以前トミロン(セフェム系抗生剤)にてアレルギー発現した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0929D80593CB6243
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗菌薬指示が出たため薬剤を溶解したが、抗菌薬アレルギー問診票がないため医師に確認したところ、薬剤アレルギーが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7B3E13964A288C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/29に薬剤部にて調剤業務を行っていたところ、3/30の退院処方でティーエスワン錠が処方されていた。薬歴を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F60F41100A8127
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17 14時半ごろ、アリミデックス錠50錠とるところをジゴシン錠を調剤してしまった。検薬で間違いに気づき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EEB6D21F2827CE6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、脳出血で入院中であり、昨晩より塩酸ジルチアゼムを持続投与し、血圧のコントロールをしている。当事者は、夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FC10DFED5F35AAD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の調剤を行い病棟に払い出した。 病棟看護師から、内服が1日分重複していると、電話があり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26517472F691A93A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベポタスチンベシル酸塩錠10mg「タナベ」うを調剤すべきところ、薬剤名の類似したベタヒスチンメシル酸塩錠6mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F654A7734E348E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時頃 ビクロック点滴を施行するため訪室する。翌日10時まで施行のソルデム3A500mlが残量が少ない状態で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F91128D3AFAC0A6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bの処方があり、調剤をおこなった。2名とも分包の調剤があった。薬剤師Cが分包された薬を処方せんの上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H301BDC9D19F3B661
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔の交換のために薬を硬膜外ボトルに混注しようとした。硬膜外ボトルの混注直前に他患者の薬剤を混注した。そ...