事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE51FF449E293A82A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬の定期処方監査時に、ソルデム1（500mL）＋メイロン注7％（250mL） 1日3回をそのまま払い出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E8852C25E480CEC
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
拘束時間帯（21時頃）に臨時・病棟ストックにない注射薬が処方された。 そのため拘束担当に病院から電話がかかって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC260FAEE1442F0A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で入院中の患者。人工呼吸器管理中。一昨日、気管切開施行した。部屋はナースステーションの目の前。感染管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8ED9FFA4412FD4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブが留置されている患者の転棟のため、移乗を行った時に気切チューブに自動カフ圧計のチューブが付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FB8933B84F80F83
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年２月２１日に左脳梗塞にて入院された患者。輸液ポンプにて生食５００ｍｌ+アルガトロバン注射液１０ｍｇ６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17E27092D2DD420D
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
4点柵固定でベッドコールで療養中の患者が柵を乗り越え、ベッド周囲に立っている所を発見。 上肢に点滴が入っており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96972430350DD18D
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心臓カテーテル検査終了後に挿管状態で人工呼吸器管理されている患者の搬送に医師が誰も自発的に付き添おうとせず、臨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6B32B289136A511
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019年11月20日8時50分頃外来化学療法のため患者が来院。10時頃主治医に患者の状態は変わりないか聞かれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED38E7F4D105A47
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
入院中の患者を3テスラMRIの検査を行うため病棟より呼び出した。検査オーダーを確認し、体内金属、ペースメーカー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H539C6A4D752C8A3D
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からバイタルサイン、手術物品の申し送りを受けた後、物品、同意書が揃っているか確認したが、全ての書類の...
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