事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B3DF81D5886212
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F04AA6C167890
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術当日、手術室に患者のお迎えに行った際に、心電図モニターを装着したところ、電池が入っていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BA2DEB21BD9191
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3 脳梗塞で入院中の患者さんを、10:30頃CT検査のため出棟し、帰室。移動用モニターからセントラルモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9D29973AC8C09D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腎移植施行目的で緊急入院となり、CAPDの物品は持参していなかった。入院当日夜間帯、医師は、回診時CAPDする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1966F76A0D616D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼓室形成の患者係として手術に入っていた。 麻酔導入時にフットポンプの接続を器械出し看護師がおこなっていたが電源...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B75BD61AFBCCEC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝のラウンド時にAVインパルスは装着し、コンセントも入っていたが電源が入っていないことを発見した。本人へ確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F9505F3315D807
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者が4名、うち2名は日勤帯で帰室していたがどちらもコンセントが入っていなかった。装置は問題なく作動して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B07C647AFD0AF9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のため深夜5時過ぎに帰室した患者。深夜勤務者より術後の状態について申し送りを受ける。その後9時頃に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H281EC111B30A8C9C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時、外来受付2で血糖測定器を借りてきているのを口答で確認した。その際、血糖測定時に使用する穿刺ペンも一緒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29549A1BF70EA078
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査のため患者を移送中にバッテリー残量不足のアラームが鳴り、充電コードを検査室に届ける。 検査中に電源が切れて...