事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2DA8B7A033DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より明日の朝分のプレドニンとペンタサがないと連絡あり。薬は自己管理していたため残数などの確認はしておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198B0A81BA89C4F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は3名、MRI中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347608426ADEFF0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺腺癌の患者。右下肢DVTによりエリキュース5mgを2T2×で内服中であった。 5/16夕分の内服薬を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0475E47A9038DC77
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時分の吸入準備をしようとしたところ、薬剤保管の冷蔵庫に準備された吸入しかんが残っていることを発見した。吸入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069FE648A5001770
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抑肝散が4包分2でオーダーされており、疑義照会せずそのまま調剤してしまった。抑肝散が処方されていたが、調剤した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0726A566802F33CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メインの点滴1本から30ml/Hと30ml/Hで投与中。術後尿量少なく、血圧低かったため、麻酔科よりノルアドレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A1263098DA5D8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
PNLのため点滴施行し、セフォチアムバッグが2回施行予定でオーダーされていた。本来であれば1回目は手術室持ち込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ED8A79FE488563
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。元々ADL自立しており自己で管理出来ていたが、昨日より精神神経障害出現していた。 病室にテプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15806F88EBFD6EDD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
臍ヘルニアに対し、12/23ラパヘル施行後疼痛強く退院延期となっていた患者。 12/26 18:45 夕食後薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1784ACE6BEDEA068
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。脳メタ増大あり、不明言動が聞かれていたため前日に看護師管理にすることを提案するも拒否あり。内服...