事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H487ADF2F8E0ED8AD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9C7C9CD6F91D8D4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B1A2383E770BA72
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月12日夜勤のため16時25分頃に情報収集をしていた。当該患者の指示簿指示を確認すると24時間IN/OUT...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E268D6AC3EB901
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
69歳、男性。CAGB待機の患者。 ソルデム3A1000ml+ヘパリン10ml 投与していたが12/12(水)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD907C551C68944F2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/10 11:40頃 昼食後の内服を準備するために内服ボックスを開けたところ、12/10朝食後の内服が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123C86880A360A89
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/9 夜勤帯、日付が0時頃であった。イノバンを時速投与中の患者。イノバンを更新するため、点滴ラベルを出した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79F4281B362760C0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト10mg+生食23mlを 1.7ml/hで投与中であった。午前 9:40主治医の指示にて1.7ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B5CAED2F10E3749
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性SAHにより入院中の患者。現在、食後2時間後に補中益気湯を内服している。12時、配薬ケースの中に朝食2時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H663E5C6CA052B5B3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者。既往で糖尿病があり、入院前はランタス注ソロスターとアピドラ注ソロスターを自己注射していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA366C221EDA1B915
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝細胞癌の患者。疼痛強く、指示にてオキファスト開始予定となった。そのため担当看護師は看護補助者にシリンジポンプ...