事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D6D3353062508B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8606DD17D5157A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖3検 スライディングスケール実施中の患者。朝の採血時、シリンジ内の血液で血糖測定を実施すると、38ｍｇ／ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCE5AA755A914FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で看護師２名で人工呼吸器サーボから在宅用呼吸器アストラルへ変更を行った。アストラルへ回路変更を行い、一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE8DA7875429252
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術の際の麻酔の準備中に内頚静脈に挿入するマルチルーメンカテーテルキットと肺動脈カテーテルの準備をする。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429463915437FBB7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師ＡはＣＨＤ実施中の患者を受け持っていた。看護師Ａは午前４時から６時の間にナファモスタット３２０ｍｇと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B31BEE9746A5AB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内吸引を試み肺加圧すると、心拍数と血圧が低下した。ジャクソンリース回路を確認すると、圧バッグの活栓が閉じら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA39B2D0098A846
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器の呼気・吸気の回路の組間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA7AD1781225BAB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器アコマART-300の呼吸器回路組み立て時、 吸気と呼気の回路を逆に組み立てたため、吸気回路から送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61BF560B53BEAAAC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室前にγ投与のレミフェンタニルのシリンジポンプに薬液量と溶液と体重を入力した。薬剤量２ｍｇと入力したつも...
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